При своевременном удалении пострадавшего из очага поражения симптомы легкого отравления разрешаются спонтанно, а функции основных систем организма восстанавливаются без последствий. Острое отравление средней и тяжелой степени часто осложняется неврологическими нарушениями. Пострадавший от отравления человек страдает от продолжительных головных болей. Может развиться миокардит различных локализаций, парезы и паркинсонизм. Сердечно-сосудистые осложнения проявляются в виде внутрисердечных эмболий и тромбоза кровеносных сосудов. Вдыхание воздуха, насыщенного токсичным угарным газом, во время беременности приводит к порокам развития плода. Тяжелые отравления часто приводят к смерти.
Отравление угарным газом
Отравление угарным газом (CO) вызывает острое начало таких симптомов, как головная боль, тошнота, слабость, стенокардия, одышка, потеря сознания, судороги и кома. Психоневрологические симптомы могут развиваться в течение нескольких недель. Диагноз ставится на основании уровня карбоксигемоглобина и газов артериальной крови (ABG), включая измерение насыщения кислородом. Лечение заключается в обязательном вдыхании кислорода в дополнение к обычному воздуху. Профилактика отравления возможна при использовании домашних детекторов угарного газа.
Отравление угарным газом, одно из самых распространенных смертельных отравлений, происходит при вдыхании. CO – это бесцветный газ без запаха, образующийся при неполном сгорании углеводородов. Распространенными источниками CO, приводящими к отравлению, являются бытовые пожары, недостаточная вентиляция в автомобилях, газовые обогреватели, кухонные плиты, водонагреватели, дровяные и угольные плиты и парафиновые обогреватели. CO образуется при сгорании природного газа (метана или пропана). Вдыхание табачного дыма насыщает кровь CO, но не настолько, чтобы вызвать отравление.
Патофизиология отравления угарным газом
Механизм токсического действия CO еще не до конца изучен. Ясно лишь то, что он вызывает
вытеснение кислорода из гемоглобина (поскольку СО имеет более высокое сродство к гемоглобину, чем кислород)
сдвиг влево кривой диссоциации кислорода на гемоглобин (уменьшение скорости высвобождения кислорода из гемоглобина в ткани – см. рисунок Кривая диссоциации кислорода на гемоглобин).
Ингибирование митохондриального дыхания
Возможное прямое токсическое воздействие на ткани мозга
Классификация
Клиническая классификация:
в зависимости от тяжести состояния:
– легкая
– умеренный
– тяжёлый
Перечень первичных и вторичных диагностических мероприятий:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе неотложной помощи (см. алгоритм Приложение 2):
– Сбор анамнестических данных, жалоб, оценка объективных данных (обязательный опросник для пациентов/родственников/свидетелей отравления см. приложение 1).
Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые у госпитализированных пациентов При экстренной госпитализации и более чем через 10 дней после госпитализации по предписанию Министерства обороны:
– Кровь на карбоксигемоглобин (в случае отравления угарным газом);
– Общий анализ крови (4 параметра);
– Общий анализ мочи;
– Биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинина, определение общего белка, АЛТ, АСТ, глюкозы, билирубина, амилазы, калия, натрия, кальция);
– ЭКГ.
Дополнительно Дополнительные диагностические исследования, проводимые в условиях стационара В случае экстренной госпитализации и более чем через 10 дней после госпитализации, по предписанию МО:
– Тесты кислотно-основного состояния (метаболические нарушения);
– Коагулограмма (ПТИ, ПВ, фибриноген, МНО);
– Рентген легких (для исключения токсической пневмонии);
– УЗИ брюшной полости и почек в случае позиционного поражения ОРИ;
– КТ/МРТ головного мозга, легких, органов брюшной полости (в случае осложнений);
– ЭЭГ (при стойкой дисфункции ЦНС).
Диагностические критерии диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы: Головная боль, головокружение, шум в ушах, Тошнота, рвота, сердцебиение, мышечная слабость, ускоренное и углубленное дыхание, кашель.
История болезни.Анамнез: анамнез характерных жалоб после воздействия газов, паров и испарений.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
При нарушенном сознании и отсутствии четкого токсикологического анамнеза.
| Патогномоничные признаки | Токсическое действие угарного газа. С нарушением сознания. | ЧМТ | STEMI |
| Уровень СОНБ соответствует тяжести состояния. | – | + | + |
| Положительный ответ на дезинтоксикационную терапию | + | – | – |
| Наличие в анамнезе обстоятельств, при которых произошло травматическое событие | – | + | – |
| Наличие объективных признаков травматического повреждения головного мозга | – | + | – |
| Наличие очаговых неврологических изменений при травме | – | + | + |
| Наличие очаговых неврологических симптомов | – | + | + |
| История воздействия угарного газа, паров и испарений | + | – | – |
Симптомы отравления угарным газом
Симптомы отравления угарным газом (CO) сильно коррелируют с уровнем карбоксигемоглобина в крови. Многие симптомы неспецифичны.
Головная боль и тошнота могут начаться при уровне от 10 до 20%.
Уровни > 20% обычно вызывают головокружение, общую слабость, трудности с концентрацией внимания и нарушение критического мышления.
Уровни > 30% обычно вызывают одышку при нагрузке, боль в груди (у пациентов с ишемической болезнью сердца Обзор Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает в результате нарушения коронарного кровотока, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим заболеванием коронарных артерий. Клинические. Читать далее ) и спутанность сознания.
Более высокие уровни могут вызвать обморок, судороги и ступор.
Гипотония, кома, угнетение дыхания и смерть обычно наступают при уровнях > 60%.
У пациентов также может наблюдаться целый ряд других симптомов, включая нарушения зрения, боли в животе и очаговые неврологические нарушения. При тяжелом отравлении нейропсихиатрические симптомы и признаки (например, слабоумие, психоз, паркинсонизм, хорея, синдром амнезии) могут развиться через несколько дней или недель и стать постоянными. Поскольку отравление CO часто происходит во время пожара в доме, у пациентов может развиться соответствующая ситуация термоингаляционного поражения дыхательных путей (см. Отравление дымом Отравление дымом При отравлении дымом токсичные продукты горения повреждают ткани дыхательных путей и/или вызывают метаболические эффекты. Вдыхаемый горячий дым обычно вызывает только ожог горла. Подробнее ), которые повышают риск развития дыхательной недостаточности.
Диагностика отравления угарным газом
Неспецифические симптомы или метаболический ацидоз у пациентов с риском отравления
Определение уровня карбоксигемоглобина в венозной крови
Поскольку симптомы могут быть неопределенными, неспецифическими и изменчивыми, легко ошибиться в диагнозе отравления угарным газом (CO). Многие случаи умеренного отравления с неспецифическими симптомами принимаются за вирусное заболевание. Врачи должны быть очень осторожны. Врачи всегда должны подозревать отравление СО, если неспецифические гриппоподобные симптомы наблюдаются у людей, доставленных из одного дома, особенно отапливаемого камином.
При подозрении на отравление СО следует определить уровень карбоксигемоглобина в крови с помощью СО-оксиметра и провести анализ венозной крови, поскольку артериовенозная разница невелика. Газы артериальной крови (ABG) не измеряются непрерывно. Газометрия артериальной крови и пульсоксиметрия, отдельно или вместе, не используются для диагностики отравления СО, поскольку насыщение кислородом, определяемое с помощью газометрии артериальной крови, отражает только растворенный кислород и поэтому не зависит от уровня карбоксигемоглобина; кроме того, пульсоксиметр не может отличить нормальный гемоглобин от карбоксигемоглобина и поэтому может ложно показать повышенный уровень оксигемоглобина. Неинвазивные детекторы CO не показали себя как точные и полезные устройства для диагностики воздействия CO или отравления.
Хотя повышенный уровень карбоксигемоглобина является явным свидетельством отравления, может случиться так, что уровень карбоксигемоглобина окажется неправдоподобно низким из-за быстрого падения после воздействия СО (после эвакуации пострадавшего из зоны заражения), особенно если до забора крови пациенту оказывают помощь путем вдыхания кислорода (например, в машине скорой помощи). Метаболический ацидоз Метаболический ацидоз – это первичное снижение концентрации бикарбоната (HCO3 – ), обычно сопровождающееся компенсаторным снижением парциального давления углекислого газа (Pco2). Дополнительная информация может дать ключ к диагнозу. Другие тесты могут помочь определить тяжесть конкретных симптомов (например, электрокардиография при боли в груди, КТ и МРТ при неврологических симптомах).
Патогенез
При вдыхании угарный газ попадает в дыхательную систему, откуда диффундирует в кровь. Этот газ имеет высокое сродство к гемоглобину, миоглобину и железосодержащим ферментам в организме человека. Он легко вступает в реакцию с гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин, который не может переносить кислород к тканям. Развивается гипоксия. Замедленная диссоциация кислородного соединения из гемоглобина в присутствии карбоксигемоглобина усугубляет кислородное голодание во всех органах и тканях. В то же время нарушаются биохимические процессы с участием железосодержащих ферментов. Накапливаются гипоксические продукты метаболизма, которые оказывают дополнительное токсическое действие на центральную нервную систему и другие органы.
При патологоанатомическом исследовании обращает на себя внимание ярко-красная окраска кожи, слизистых оболочек и внутренних органов. Имеются признаки отека головного мозга и легких. Обнаруживается застой крови во внутренних органах. В сердце, легких, головном мозге обнаруживаются геморрагические петехии, участки дегенерации и некроза.
Классификация
Заболевание может быть острым или хроническим. Его течение зависит от концентрации угарного газа в воздухе и продолжительности воздействия. При значительном повышении концентрации в течение короткого периода времени возникает острое отравление. Длительное регулярное вдыхание воздуха с несколько повышенным содержанием угарного газа провоцирует развитие хронического процесса. В зависимости от выраженности клинических симптомов различают три степени отравления:
- Легкая степень. Характеризуется преходящими патологическими симптомами, которые исчезают после прекращения воздействия. Отдельные симптомы могут сохраняться до 24 часов. Концентрация патологической формы гемоглобина не превышает 30%.
- Промежуточная степень. Развивается при 30-40% карбоксигемоглобина в крови. Симптомы отравления острые. После оказания медицинской помощи симптомы проходят. Остаточные явления беспокоят пострадавшего в течение нескольких дней.
- Тяжелая степень. Уровень карбоксигемоглобина 40-50%. Происходит тяжелое поражение органов и систем, часто приводящее к смерти. Часто развиваются осложнения. Симптомы заболевания сохраняются в течение нескольких недель.
Помимо классической формы отравления угарным газом, иногда встречаются атипичные варианты отравления, выдающие себя за другие патологические состояния. По клинической симптоматике специалисты в области токсикологии и интенсивной терапии различают фульминантную, эйфорическую и синкопальную формы заболевания. Отдельным пунктом стоит пороховая болезнь, при которой токсическое действие угарного газа наблюдается наряду с другими взрывчатыми и пороховыми газами.
Лечение отравления пестицидами
Патология требует немедленного оказания первой помощи. Если человек находится в сознании, следует провести промывание желудка без зонда с последующим приемом 6-8 таблеток активированного угля до приезда скорой помощи. Не пытайтесь проводить промывание в коматозном или слабоумном состоянии. Если артериальное давление снижено, пациента следует уложить на горизонтальную поверхность с подушкой 40-50 см под ноги и обеспечить приток свежего воздуха.
Первая помощь
Команда первой помощи на месте происшествия должна немедленно начать антидотную терапию. При отравлении ОРВИ и карбаматом антидотом является атропин, а при отравлении хлорорганическими соединениями требуется внутривенное введение глюконата или хлорида кальция. Экзотоксемия соединениями ртути и меди лечится неспецифическими антидотами. Препаратом выбора является унитиол. Показано симптоматическое лечение и активная инфузионная кристаллоидная терапия. Ацидоз корректируется буферными растворами. Развитие дыхательной недостаточности является основанием для начала машинной респираторной поддержки.
Лечение в больнице
Лечебные мероприятия направлены на скорейшее выведение яда из организма и коррекцию имеющихся нарушений. Продолжается введение специфических и неспецифических антидотов, применяется форсированный диурез. Тяжелые отравления пестицидами требуют экстракорпоральной детоксикации: гемодиализа, перитонеального диализа, гемосорбции. Схема лечения обычно включает поливитамины, поддержку сердца, бронхолитики и дыхательные аналептики, препараты для купирования судорог и снятия психомоторного возбуждения, если оно присутствует.
Реабилитация
Госпитализация длится в среднем 7-14 дней, если нет осложнений, и 1-3 месяца, если они есть. После выписки пациент находится под наблюдением участкового врача или терапевта. Могут потребоваться дополнительные консультации невропатолога, гастроэнтеролога и кардиолога. Рекомендуется восстановительное лечение в санатории в центральной России, расположенном в хвойных лесах. Специализированная диета не показана, но необходимо соблюдать общие правила здорового питания: дробное потребление пищи, отказ от чрезмерно соленой, кислой, острой пищи, оптимальное соотношение белков, углеводов и жиров.
Прогноз и профилактика
Прогноз при отравлениях легкой и средней тяжести благоприятный, полное выздоровление наступает в 93% случаев. Тяжелые повреждения часто приводят к полиорганной недостаточности, что связано с высоким уровнем смертности. При повреждении более двух систем смертность достигает 60% от общего числа пострадавших. Фосфорорганические агенты считаются чрезвычайно опасными. Хлорорганические ксенобиотики умеренной токсичности занимают второе место.
Для предотвращения отравления пестицидами при обработке посевов и объектов следует использовать респираторы или изолирующие противогазы. Рекомендуется использовать костюмы химической защиты или плотную, водонепроницаемую одежду. Яды должны храниться в закрытых помещениях, куда нет доступа детям и пожилым людям. Контейнеры должны быть промаркированы на заводе. Использование бутылок с пестицидами для хранения продуктов питания запрещено, независимо от их качества и методов обработки.
Литература
1. профилактика отравлений пестицидами, применяемыми в сельском хозяйстве / Макаров С.Н. Маркова Н.Н.. – 2004.